Jelentkezési lap

Az alábbi űrlap kitöltésével lehet jelentkezni a Téra Alapítvány tehetséggondozó programjába. Kérjük, hogy nyomtassák ki, írják alá, és pontosan kitöltve küldjék el részünkre a kapcsolat menüpontban található címünkre! Köszönjük!

JELENTKEZÉSI LAP 18 ÉV ALATTI GYEREKEK TÁMOGATÁSÁRA!

TÉRA TEHETSÉGEK PROGRAM REGISZTRÁCIÓS ÍV 18 ÉV ALATTI GYERMEKRE VONATKOZÓAN

Alulírott szülő/törvényes képviselő ............................................................. (név:......................................, anyja neve:............................., születési hely, idő:............................................., lakcím:................................................., telefon szám: ...................................e-mail cím........................................... személyi igazolvány szám:..........................., adószám:..................................)

HOZZÁJÁRULOK, HOGY GYERMEKEM

(név:......................................, anyja neve..........................., születési helye és ideje...........................................,lakcím:................................................. telefon szám: ...................................e-mail cím........................................... személyi igazolvány szám:..........................., adószám:..................................)

bekerüljön a Téra Alapítvány Téra Tehetségek Programjába, ezzel elfogadom, hogy számára az Alapítvány a támogatási szabályzatában meghatározott módon patronálót közvetítsen, illetve egyéb módon tehetséggondozásra támogatást nyújtson. Vállalom, hogy a támogatás összegét a megjelölt célra fordítom, és az Alapítvány felé azzal elszámolok.

Tudomásul veszem, és kifogást nem emelek az ellen, hogy gyermekem a Téra Alapítvány által megjelentetett kampányfilmekben, fotókon, egyéb kiadványokon szerepeljen a személyhez fűződő jogok és adatok védelmére vonatkozó jogszabályok betartásával.

Dátum:................(hely)......(év).....(hó)....(nap)

.................................................

Szülő, törvényes képviselő aláírása



tanú1.......................................... tanú2.......................................

                 aláírás                                          aláírás


név:............................ név........................................

szig.sz:........................ szigsz:......................................

lakcím........................................ lakcím:.....................................


Tevékenység, amelyben a gyermek tehetséges:

Tanár, oktató, edző ( a tehetséggondozó) neve:

Elérhetősége, e-mail, telefonszám:

Elképzelés, hogy mire igényel támogatást és milyen formában képzeli el:

Kapcsolattartó személy neve a családból, elérhetőségei:

A gyermek saját maga által megfogalmazott célja a tevékenységével kapcsolatban:

(Kérjük, itt pár sorban személyesen írja le és kézjegyével lássa el!)




.........................................

aláírás