JELENTKEZÉSI LAP

Az alábbi űrlap kitöltésével lehet jelentkezni a Téra Alapítvány tehetséggondozó programjába. Kérjük, hogy nyomtassák ki, írják alá, és pontosan kitöltve küldjék el részünkre a kapcsolat menüpontban található címünkre! Köszönjük!

TÉRA TEHETSÉGEK PROGRAM REGISZTRÁCIÓS ÍV 18 ÉV ALATTI GYERMEKRE VONATKOZÓAN


Alulírott szülő/törvényes képviselő: ..................................................................................................

születési név: ........................................................anyja neve: ...........................................

születési hely, idő: ............................................. lakcím: ....................................................,

telefonszám: .......................................... e-mail cím: ...........................................................

személyi igazolvány szám:........................................

adószám:..........................................................

hozzájárulok, hogy gyermekem

név: ..............................................................anyja neve: .....................................................

születési hely, idő: ............................................. lakcím: .....................................................

telefonszám: ..........................................e-mail cím: ...........................................................

személyi igazolvány szám:........................................

adószám:..........................................................

bekerüljön a Téra Alapítvány Téra Tehetségek Programjába, ezzel elfogadom, hogy számára az Alapítvány a Támogatási Szabályzatában meghatározott módon patronálót közvetítsen, illetve egyéb módon tehetséggondozásra támogatást nyújtson. Vállalom, hogy a támogatás összegét a megjelölt célra fordítom és az Alapítvány felé azzal elszámolok.

Tudomásul veszem, és kifogást nem emelek az ellen, hogy gyermekem a Téra Alapítvány által megjelentetett kampányfilmekben, fotókon, egyéb kiadványokon szerepeljen a személyhez fűződő jogok és adatok védelmére vonatkozó jogszabályok betartásával.

Dátum: ........................................ (hely) ..............(év).......(hó).......(nap)


..........................................................

Szülő, törvényes képviselő aláírása


tanú: .................................................. 2. tanú: ..................................................

                        aláírás                                                             aláírás

név: ........................................... név: ........................................

szig.sz: ...................................... szigsz: ......................................

lakcím: ........................................ lakcím: .....................................

Tevékenység, amelyben a gyermek tehetséges:

Tanár, oktató, edző (a tehetséggondozó) neve:

Elérhetősége, e-mail, telefonszám:

Elképzelés, hogy mire igényel támogatást és milyen formában képzeli el:

Kapcsolattartó személy neve a családból, elérhetőségei:......................................................

................................................................................................................................................

A gyermek saját maga által megfogalmazott célja a tevékenységével kapcsolatban:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Kérjük, itt pár sorban személyesen írja le és kézjegyével lássa el!

.............................................

aláírás